• キャンセル及び日程変更はカウセリング実施３日前までお受け致しております。
• ご入金いただきました代金はキャンセルされてもご返金はできませんので、再予約の確認をお願いいたします。

対面式カウンセリング費用

非会員	1.5時間	21,000円
会員	1.5時間	18,900円

毎週日曜日	午後2時	午後4時	午後6時	午後8時	午後10時
毎週土曜日	午後1時	午後3時	午後5時	午後7時	午後9時

■氏名 （※必須項目） ■氏名ふりがな ■糖友会員 会員　非会員 ■予約希望日時 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日　 午後1時 午後2時 午後3時 午後4時 午後5時 午後6時 午後7時 午後8時 午後9時 午後10時 （※必須項目） ■希望場所 大門ルーム ■郵便番号(半角) − ■都道府県 都道府県 北海道 青森 岩手 宮城 秋田 山形 福島 茨城 栃木 群馬 埼玉 千葉 東京 神奈川 新潟 富山 石川 福井 山梨 長野 岐阜 静岡 愛知 三重 滋賀 京都 大阪 兵庫 奈良 和歌山 鳥取 島根 岡山 広島 山口 徳島 香川 愛媛 高知 福岡 佐賀 長崎 熊本 大分 宮崎 鹿児島 沖縄 ■住所 ■電話番号(半角) （※必須項目） ■メールアドレス (半角英数字) （※必須項目） ■メールアドレス 確認用 (半角英数字) （※必須項目） 以下、カウンセリングのための簡易問診です。必ずご記入お願いします。 ■生年月日 西暦年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 ■性別 男性 女性 ■家族構成 ■相談内容 なるべく具体的にお願いします。 ■備考 仮予約を承ってから1営業日にて予約確認のご連絡及び、決済・本予約のご案内をいたします。